Évolution de la médecine : effectifs, études et désertification régionale

La médecine française a connu une transformation radicale depuis les années 1960 : le nombre de médecins a quadruplé, passant de 60 000 à 240 000. Mais derrière cette croissance se cachent des tensions structurelles profondes : le numerus clausus a été dramatiquement abaissé dans les années 90 (jusqu'à 4 500 places), créant la pénurie de médecins actuelle. Le parcours d'études (le plus long d'Europe : 9 à 11 ans) filtre massivement les candidats : 60 000 étudiants en première année, seulement 3 500 s'installeront en libéral. La désertification médicale frappe les territoires ruraux et les banlieues.

Origine. Le numerus clausus (latin : « nombre fermé ») est institué en France en 1971. Dans un contexte d'explosion des dépenses de santé et de hausse rapide du nombre de médecins, l'État décide de plafonner le nombre d'étudiants admis en 2ᵉ année de médecine — et donc, à terme, le nombre de médecins. La mesure repose sur une crainte : la « pléthore médicale », qui ferait bondir le coût de la Santé. Le quota est fixé chaque année par arrêté ministériel.

Fonctionnement. À l'entrée en médecine (autrefois PACES, remplacée par le PASS/L.AS en 2020), des dizaines de milliers d'étudiants s'engagent en première année, mais seules les places du quota leur ouvrent l'accès à la suite des études. Le classement en fin d'année est impitoyable : à 60 000 candidats pour environ 10 500 places, le taux de sélection est brutal. Le numerus clausus ne joue qu'au niveau de la 2ᵉ année ; au-delà, le numerus « décale » jusqu'à l'internat, où un second quota oriente vers les spécialités.

Objectif. Réguler la démographie médicale pour maîtriser les dépenses de santé et « planifier » l'offre de soins. En théorie, un outil de pilotage raisonné : on ne forme que ce dont on a besoin.

• Atouts : permet de contenir la dépense publique et de garantir un niveau de diplôme uniforme ; outil de planification centralisée ; limite théorique la « pléthore » et les dérives d'une offre excessive.
• Inconvénients : une rigidité mortifère — le quota ne s'ajuste pas vite aux retournements démographiques. La baisse drastique des années 1990 (jusqu'à 4 500 places en 2000), fondée sur des projections erronées, est la cause première de la pénurie actuelle. Gaspillage humain massif (60 000 candidats pour 10 500 places), réorientation coûteuse, inégalités sociales d'accès (enfants de cadres surreprésentés). Enfin, le quota ne dit rien de la répartition des médecins : on limite le nombre sans empêcher la désertification territoriale.

Comparatif européen. La France se situe dans la moyenne basse (≈ 15 places pour 100 000 habitants), loin de la Belgique (≈ 20) ou de l'Italie (≈ 18). L'Allemagne n'a pas de numerus clausus strict : elle régule par un système de tirage au sort et de notes, mais laisse les Länder ajuster l'offre. Les pays nordiques misent davantage sur la délégation aux paramédicaux. Aucun voisin n'a autant serré la vis dans les années 90 — et aucun ne paie aujourd'hui, comme la France, le prix d'une pénurie programmée.

1. L'erreur historique du numerus clausus. Dans les années 1990, face à une crainte de « pléthore médicale », les gouvernements ont drastiquement réduit le numerus clausus : de 8 600 places en 1970 à 4 500 en 2000. Cette décision, basée sur des projections démographiques erronées, est la cause principale de la pénurie actuelle. La France forme aujourd'hui 10 500 médecins par an, mais ce chiffre ne compense pas les départs à la retraite massifs de la génération baby-boom.

2. Le parcours d'études : le plus long d'Europe. Les études de médecine en France durent de 9 à 11 ans (médecine générale) à 11-13 ans (spécialités chirurgicales). C'est le parcours le plus long et le plus sélectif d'Europe. Le goulot d'étranglement se situe en première année (PACES/LAS) : 60 000 étudiants pour 10 500 places. Ce système génère un gaspillage humain et économique considérable — et de nombreux étudiants se réorientent après un échec coûteux en temps et en argent.

3. La désaffection pour la médecine générale. La médecine générale ne représente plus que 25% des choix d'internat, alors qu'elle est le pilier du système de soins. Les étudiants préfèrent les spécialités hospitalières (mieux rémunérées, moins contraignantes, pas de garde). Résultat : les cabinets de ville ferment, les zones rurales et les banlieues se désertifient médicalement. Certaines régions (Centre, Hauts-de-France) ont moins de 230 médecins pour 100 000 habitants, contre 360 en Île-de-France.

4. Le parcours d'installation : un parcours du combattant. Sur les 8 000 médecins qui soutiennent leur thèse chaque année, seuls 3 500 s'installent en libéral. Les autres choisissent l'hôpital, le salariat, l'expatriation ou changent de métier. L'installation en libéral est dissuasive : investissement initial élevé, charges sociales massives, gardes, paperasse administrative. Les jeunes médecins préfèrent le salariat (centres de santé, MSP) au cabinet traditionnel.

5. La fuite des cerveaux. La France attire des étudiants étrangers (notamment d'Afrique francophone) dans ses facultés de médecine, mais beaucoup retournent dans leur pays d'origine ou s'expatrient vers des pays mieux rémunérateurs (Suisse, Belgique, Canada). À l'inverse, les médecins français sont eux-mêmes attirés par des conditions plus attractives à l'étranger. Le système français forme pour les autres.

6. La réforme des études : PASS et L.AS. Depuis 2020, la PACES a été remplacée par le PASS (Parcours Accès Spécifique Santé) et la L.AS (Licence avec Accès Santé). L'objectif était de réduire le « gâchis » de la première année et de diversifier les profils. Les premiers résultats sont mitigés : le taux de réussite reste faible, et les inégalités sociales persistent (les enfants de médecins sont surreprésentés).

7. Le rôle des paramédicaux. Face à la pénurie de médecins, la France commence à déléguer des tâches aux paramédicaux (infirmiers, pharmaciens, sages-femmes). Cette évolution, déjà avancée dans les pays anglo-saxons, est lente en France. La loi a élargi les compétences des pharmaciens (vaccination, dépistage) et des infirmiers (prescription limitée), mais le pas culturel reste à franchir.

Conclusion : La médecine française est de grande qualité mais mal distribuée. Le système souffre de décisions politiques prises il y a 30 ans (baisse du numerus clausus), d'un parcours d'études trop long et trop sélectif, et d'une désaffection pour la médecine générale. La pénurie de médecins va s'aggraver dans les 10 prochaines années avec les départs à la retraite. Sans réforme structurelle (formation, installation, délégation), la désertification médicale s'étendra à tout le territoire.

Ordre des Médecins (Atlas démographie médicale), DREES (Direction de la Recherche, des Études, de l'Évaluation et des Statistiques), Ministère de la Santé, INSEE, Conseil National de l'Ordre des Médecins, OCDE (statistiques de santé).